1个医保新变化，影响每个人

点击 **“简七读财”** ，发送关键词 **“保险礼包”** 教你轻松弄懂保险，少走弯路～ 晚上好，我是简保君。 最近国家医保局发布了《2025年国家医保药品目录》，新增了114种药品。不少曾经的“天价药”降为“平民价”，消息一出，很多人觉得心里踏实了不少。 但高兴之余，一个现实问题也浮现出来： **医保已经这么好了，我们额外买的商业保险，还有必要吗？** 这正是今天想和大家聊透的话题。 因为这次新政不仅带来了降价利好，还首次同步推出了《商业健康保险创新药品目录》： （图源：国家医保局官网） 这个“双目录”的亮相，其实清晰地划出了医保的“能力边界”。下面我们就来聊聊，“医保+商保”双轨制将如何发展？普通人该怎样提前布局？ ### 01 要理解商保创新药目录的意义，得先回答一个问题： 为什么有了医保，依然会面临 **“买药难、用药贵”** 的困境？ 医保目录的本意是保障全民基础用药，因此： > 价格较低、使用广泛的药通常纳入甲类；价格较高的药进入乙类，报销比例因地区而异。 医保谈判会不断纳入新药、调出旧药，但现实难题在于：**医保基金要覆盖14亿人，池子有限。** 所以，很多疗效好但价格高昂的创新药，很难进入医保目录；**即便进了，医院也未必有货。** 近几年大家或许有体会：原研药难开到、进口药变少、有时想自费购买也不容易。 这背后不全是医生的意愿，而是医院也面临压力。 医保DRG改革后，实行 **“按病种打包付费”** ——每种病有固定的费用区间，医院结余留用、超支自负。 费用指标会分解到科室，如果超额，科室可能需承担部分成本。因此，即使医生知道某些创新药效果更好，开药时也会更谨慎。 这种做法有利于控制医疗费用、防止过度治疗，但随着人口老龄化加剧，交医保的人变少、用医保的人增多，医保基金压力越来越大，不得不“精打细算”。 于是形成了一个困局：**药明明有，却开不出来。** 想自费？医院通常优先完成集采药考核。 想去外面买？流程复杂、需垫付高额费用，再找商保报销。 对重症、罕见病患者而言，时间就是生命，这个循环让人倍感无力。 而商保创新药目录的出现，正是为了打破这个僵局——把医保“报不了”、医院“开不出”的高价好药，划给商业保险来承接。 ### 02 今年8月，商保创新药目录初审121种药品，最终正式纳入19种。仔细看，每一种都是“救命药”： > 例如CAR-T疗法（单针上百万元）； > 罕见病“戈谢病”的酶替代疗法（年治疗费80–250万元）； > 阿尔茨海默病创新药仑卡奈单抗、多奈单抗（年费24–36万元）。 （图源：商保创新药目录清单） 这些药的共同特点是：**疗效显著，但价格极高**，普通家庭难以承担，医保基金也无力全面覆盖。 由此可见，未来医疗体系的分层将越来越清晰： **医保保基本、兜底线；商保保重疾、担高额。** 针对商保目录，官方明确了 **“三不纳入”原则**： > 不纳入医保自费率考核； > 不计入医院自费指标； > 不受集采可替代品种限制。 这“三不”精准解决了当前医疗支付体系的痛点——医院不敢用、医生不敢开、商保难报销。 今后，医院可以放心使用、医生可以按需开具，**费用由商业保险对接**，真正实现“医保+商保”互补联动。 很多朋友关心“商保创新药目录”具体怎么用。以百万医疗险为例，分两种情况看： **1）药品可在院内直接使用** 如果未来这些创新药能像普通药品一样在医院内直接使用，那在报销时就属于“住院医疗费用”。 这时大多数百万医疗险都能覆盖，主要区别在于：**有无免赔额、报销比例高低**。 也就是说，只要是“院内用药”，主流医疗险基本都能报销。 商保目录的最大意义，正是为医院 **“用好药”** 打开了合规通道。 **2）药品仍需院外购买** 如果某些药医院暂未配备，需到指定药房外购，就会用到 **“特药清单”和“外购药责任”**。 这时要看两点： **你的保险是否包含“特药/院外药”保障；** **保险公司的特药清单是否列明了该药品。** 目前市场上多数医疗险的特药清单仍以肿瘤药为主，对罕见病、阿尔茨海默病等创新药覆盖较少。 但这其实是一个明确信号：这19种药，将成为未来医疗险产品升级的重要方向。 ### 03 聊到这里，相信大家已经理清了脉络—— 过去，面对高价创新药，普通家庭往往用不上、用不起；现在制度层面已明确：**拥有商业保险的人群，可以更从容地使用。** 未来的医疗体系将逐渐形成双重保障： > 医保覆盖基础医疗，确保大多数人“有药可用”； > 商保应对重病与大额支出，防止一场大病拖垮全家。 有些朋友觉得商业保险门槛高——年纪大保费贵、健康异常可能加费或拒保。 其实商保离我们并不远，比如 **不限年龄、不限职业、不问健康状况的惠民保**，每年只需一两百元，同样属于商业医疗保险。 以北京普惠健康保为例，它涵盖57种国内特药、65种海外特药，覆盖肿瘤、罕见病、免疫类疾病等高额用药场景。 （图源：北京普惠健康保服务号） 当然，惠民保也有其短板：**报销比例通常低于百万医疗险。** 但在整体医疗体系中，它提供了一个低成本的“托底选择”。 **建议身体健康、年龄较轻的朋友尽早配置百万医疗险；而有慢性病、既往症或年龄较大的朋友，不妨考虑一份惠民保作为基础保障。** 我们都希望这些几十万甚至上百万的药，一辈子都用不到。 但万一需要时，提前做好准备的人，才能更有底气。 如果你想进一步了解如何配置医疗险，欢迎扫码加入 **【家庭保险训练营】** 一起交流。 晚安～